什么是真實世界研究？

　　 “真實世界研究”這個名詞在近年來在醫(yī)藥領域的曝光率越來越高，究竟什么是真實世界研究？

　　簡單來說，真實世界研究（Real World Study， RWS）是起源于實用性的臨床試驗，特點是在較大的樣本量基礎上，根據(jù)患者的實際病情和意愿選擇治療措施，開展長期評價，并注重有意義的結(jié)局治療。真實世界研究是從傳統(tǒng)循證臨床科研以外的多個數(shù)據(jù)集中挖掘出信息，采取非隨機、開放性、不使用安慰劑的研究。RWS的形式包括觀察性隊列、登記和管理型數(shù)據(jù)庫。 

　　有人認為，真實世界缺少嚴格的方法學控制，研究結(jié)果存在較大偏倚，故完全忽略真實世界證據(jù)。實際上，這種理解是片面的，循證醫(yī)學最佳研究證據(jù)不一定都來自于RCT（隨機對照試驗）。 

　　中國循證醫(yī)學中心華西醫(yī)院的康德英教授曾經(jīng)用一個形象的例子解釋RWS與傳統(tǒng)RCT的關(guān)系：RCT是在一個理想狀態(tài)下釣魚，比如一個魚塘或者一個網(wǎng)箱，這是一個高度控制的人工環(huán)境；而真實世界研究是在現(xiàn)實中釣魚，是真實的江河湖泊，這是自然環(huán)境。也就是說，真實世界研究是在臨床真實條件與現(xiàn)實環(huán)境下，比較和選擇不同醫(yī)療手段的過程；是在實際醫(yī)療環(huán)境中，對具體醫(yī)療干預和實際操作及其結(jié)果所開展的評估研究。

　　▍六種情形，可用真實世界證據(jù) 

　　根據(jù)國家藥監(jiān)局藥品審評中心發(fā)布的征求意見稿，其中列舉了真實世界證據(jù)支持藥物研發(fā)和監(jiān)管決策的6種情形。

　　1、罕見病治療藥物

　　罕見病治療藥物臨床試驗除病例稀少、招募困難外，最大的挑戰(zhàn)是對照的選擇，因為罕見病通常沒有或很少有可選治療。因此，以自然疾病隊列形成的真實世界數(shù)據(jù)就可以作為外部對照。 

　　2、修訂適應癥或聯(lián)合用藥范圍 

　　對于已經(jīng)上市的藥物的擴大適應癥，通常情況下采用隨機對照臨床試驗（RCT）支持擴大適應癥，但當RCT不可行或生成的證據(jù)非最優(yōu)時，實用臨床試驗（PCT）則是一個很好的選擇。在兒童用藥領域，國內(nèi)臨床實踐中常有超說明書用藥的情況，利用真實世界證據(jù)支持適應癥人群的擴大也是藥物研發(fā)的一種策略。 

　　利用真實世界證據(jù)支持擴大聯(lián)合用藥典型案例：

　　血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）人源化單克隆抗體制劑貝伐珠單抗（Bevacizumab）于2015年在中國獲批聯(lián)合化療（卡鉑與紫杉醇）用于不可切除的晚期、轉(zhuǎn)移性或復發(fā)性非鱗狀非小細胞肺癌患者的一線治療。而真實世界中患者所聯(lián)合的化療方案并不局限于卡鉑與紫杉醇，還包括培美曲塞聯(lián)合鉑類、吉西他濱聯(lián)合順鉑等。2018年10月該藥獲批將治療方案擴展為聯(lián)合以鉑類為基礎的化療方案，其中三項真實世界研究結(jié)果提供了強有力的支持證據(jù)。這三項研究回顧性分析了三家醫(yī)院的患者數(shù)據(jù)，均顯示在含鉑雙藥化療基礎上聯(lián)合貝伐珠單抗較單純化療顯著延長PFS和OS，與全球人群數(shù)據(jù)具有一致性，并且未發(fā)現(xiàn)新的安全性問題。此外，相關(guān)真實世界研究還提供了EGFR突變和腦轉(zhuǎn)移等不同患者亞組中的療效數(shù)據(jù)，從多角度證實了貝伐珠單抗聯(lián)合療法的有效性和安全性。

　　3、上市后藥物的再評價 

　　這是此前業(yè)內(nèi)探討真實世界證據(jù)最常提及的應用。基于RCT證據(jù)獲批的藥物，通常由于病例數(shù)較少、研究時間較短、試驗對象入組條件嚴格、干預標準化等原因，存在安全性信息有限、療效結(jié)論外推不確定、用藥方案未必最優(yōu)、經(jīng)濟學效益缺乏等不足，需要利用真實世界數(shù)據(jù)對藥物在自然人群中的有效性、安全性、用藥方案，以及經(jīng)濟學效益等方面進行更全面的評估，并不斷根據(jù)真實世界證據(jù)做出決策調(diào)整。

　　4、中藥醫(yī)院制劑的臨床研發(fā) 

　　針對在臨床上被廣泛長期使用卻未獲批準上市的中藥醫(yī)院制劑，也可以探索應用真實世界證據(jù)支持研發(fā)。

　　5、指導臨床研究設計

　　不僅包括情形四中的采用了回顧性觀察性研究所產(chǎn)生的真實世界證據(jù)，為下一階段的研究設計提供了依據(jù)。更為普遍的還有，真實世界證據(jù)可為入選和排除標準、樣本量估計的參數(shù)、非劣效界值的確定等提供有效的參考依據(jù)。

　　6、精準定位目標人群 

　　通過對真實世界數(shù)據(jù)的詳盡分析，可以充分考察不同亞組的治療獲益和風險，進而得到真實世界證據(jù)以支持更精準的目標人群定位。這對于靶向治療藥物的臨床前和早期臨床研究，生物標記物的識別甚為關(guān)鍵。利用人群隊列中的組學數(shù)據(jù)、公共基因庫信息，以及相關(guān)的臨床資料等真實世界數(shù)據(jù)，通過多種機器學習類的目標靶向分析技術(shù)得到真實世界證據(jù)，可以支持靶向治療藥物的精確人群定位。 

　　▍中藥發(fā)展機遇來了

　　眾所周知，中醫(yī)藥在臨床研究方面一直被業(yè)界所詬病，而且有不少中成藥被簡單地與輔助用藥概念聯(lián)系在一起。

　　很多中醫(yī)藥臨床試驗的結(jié)局指標存在一些問題：指標科學性不強，導致研究結(jié)果不能得到廣泛認可；指標缺乏實用性，導致研究結(jié)果不能反映患者、臨床醫(yī)生或政策制定者的需求；指標差異大，導致相似研究結(jié)果不能橫向比較或合并分析。 

　　國家衛(wèi)健委《關(guān)于開展藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價工作的通知》明確，藥品使用監(jiān)測和臨床綜合評價是促進藥品回歸臨床價值的基礎性工作，是鞏固完善基本藥物制度的重要措施，是健全藥品供應保障制度的具體要求。 

　　如何合理地開展臨床試驗并準確地評價中醫(yī)藥干預措施預防和治療疾病的臨床效果和安全性，是一個當前亟待解決的問題，也是中醫(yī)藥自身發(fā)展和走向國際所必須解決的問題。 

　　隨著真實世界研究的開展，中藥的發(fā)展機遇來了。 

　　近日，由廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會主辦的基于家庭醫(yī)生的中醫(yī)藥真實世界研究項目啟動會在廣州召開。

　　會上，現(xiàn)任中國中醫(yī)科學院臨床評價中心主任、世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會真實世界研究專業(yè)委員會會長何麗云表示，大數(shù)據(jù)時代、計算機技術(shù)、多媒體技術(shù)給循證醫(yī)學注入了新的活力，為真實世界研究提供了好的條件。實際上在真實世界研究里，每一個中醫(yī)都有責任，把每天從事的醫(yī)療活動過程真真實實記錄下來。廣大的基層醫(yī)生，是產(chǎn)生證據(jù)最基礎的、最有發(fā)言權(quán)的人。 

　　廣東省家庭醫(yī)生協(xié)會張壽生會長認為，與傳統(tǒng)臨床試驗方法比較，真實世界研究更能契合中醫(yī)個體化診療和整體療效評價的特點，很有可能成為中醫(yī)藥臨床科研的主流模式。

　　世界衛(wèi)生組織榮譽總干事陳馮富珍最近在中國中醫(yī)藥循證醫(yī)學中心成立儀式上表示，中醫(yī)藥是中國的國寶，應當肯定中醫(yī)藥的安全性和有效性，希望中醫(yī)藥在為中國老百姓服務的同時，向世界衛(wèi)生組織提供更多的有關(guān)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的療效證據(jù)。 

　　一般而言，傳統(tǒng)的RCT（隨機對照研究）評價方法學在嚴格選定的特定人群里開展研究，以確保該研究結(jié)果不受外界各類干擾因素影響，從而提供有關(guān)有效性和安全性的臨床證據(jù)，是新藥上市前臨床研究的主要方法。但 RCT 嚴謹?shù)难芯吭O計及嚴格的入組標準也導致其研究結(jié)果可能不適宜直接在臨床實踐中的大范圍應用。 

　　中醫(yī)藥強調(diào)個性化治療，對療效的評價注重整體性、復雜性和多重影響，強調(diào)臟腑經(jīng)絡的相互關(guān)聯(lián)、患者和環(huán)境相互依存的關(guān)系，目前難以達到RCT客觀、條件絕對控制等要求，使得中醫(yī)藥的特點難以體現(xiàn)于RCT。

　　此外，在安全性評價方面，RCT設計的臨床安全性研究很難觀察到偶發(fā)或罕見的、遲發(fā)的以及過量用藥、合并用藥等情況下發(fā)生的藥品不良反應及其影響因素，監(jiān)測信息基本缺失。 

　　 “中醫(yī)藥的特點決定了對其采用RCT的方法進行臨床評價存在著較大的困難，因此，開展RWS（真實世界研究）成為重要的選擇。”有業(yè)內(nèi)專家表示。